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Sobre a raiz dos acidentes industriais, e boas práticas para aprender com eles


É um facto que os operários de exterior ou manutenção são culpabilizados por 70-90% dos acidentes industriais que ocorrem. Daí a serem os reais responsáveis vai uma grande distância, sendo este o tema desta publicação, adaptada do texto original Get To The Root Of Accidents, publicado na revista Chemical Processing, e escrito por Nancy Leveson (Massachusetts Institute of Technology) e Sidney Dekker, (Griffith University).

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  • Mediante a adoção de uma abordagem aos acidentes industriais conhecida por Systems Thinking os erros humanos, nomeadamente os dos operadores, são entendidos como sintomas de alguma coisa mais que está errado, e que por isso os desencadeia. De acordo com esta perspectiva qualquer erro humano resulta da existência de um sistema que precisa de ser reequacionado no sentido de melhorar. Tal premissa implica que mais do que despedir/penalizar as pessoas que cometem erros, há que estudar o sistema subjacente à ação dessas pessoas.
  • Enquanto que as medidas correctivas típicas após um acidente passam por investir em mais formação, e pela intensificação do reportar de ocorrências anómalas, a abordagem centrada no Systems Thinking recomenda que se procure perceber, ao invés, porque motivo não se reportou uma dada ocorrência, ou por que se demorar tanto a reportá-la. Por vezes na raiz de não se reportarem problemas está a dificuldade em fazê-lo (procedimento), ou mesmo a falta de confiança do operador nesse modelo de comunicação devido à ausência de feedback por parte da hierarquia superior.
  • Um argumento muito cobrado e imputado aos operadores é não terem seguido as normas da empresa relativamente ao modus operandi (procedimento) definido. Porém, perceber porque se age em desrespeito das normas da empresa é também um assunto que o Systems Thinking convida a explorar. Por vezes na base do desrespeito das regras estão questões como o desfasamento entre a realidade usada como modelo para a construção da norma e a realidade efectivivamente vivida no terreno, que muitas vezes é diferente.
  • Assim, a abordagem Systems Thinking permite perceber que o aumento da segurança de uma unidade industrial não passa por obrigar os operadores a seguirem à força as normas/procedimentos da empresa. Passa por manter essas normas/procedimentos com o menor desfasamento possível da realidade industrial efectivamente vivida por esses mesmos operadores.  
  • Rematar relatórios de acidentes com conclusões sonantes como "falha do operário" não é uma solução que permita verdadeiramente conhecer a raiz que desencadeou um dado acidente, e como tal impede que a repetição dessa falha seja objectivamente evitada. Pelo contrário, tais conclusões instigam sobretudo à noção de culpa e, ao clima de se encontrar bodes expiatórios. 
  • O dissecar de um acidente beneficia bem mais se houver possibilidade de responder a três categorias de compreensão: "o quê", "quem/como" e "porquê" . A categoria "O quê" narra o ocorrido, identificando o âmbito do acidente;  A categoria "quem/como" diz respeito às condições que  suscitaram os eventos, tais como um válvula mal projectada ou a negligência de um operador num dado aspecto; por último, a categoria "porquê" visa identificar os factores sistémicos que levaram ao "quem/como", podendo implicar questões como pressão para produzir mais, falhas no projecto do processo; falhas no reportar de problemas.
  • O método acima descrito evita a criação de um clima de culpabilização que, a prazo, mina a vontade/conforto dos operadores para notificar ocorrências sobre o processo onde trabalham, assim como evita a adulteração dos próprios eventos inerentes ao acidente por receio de represálias. Um dos motivos pelos quais a aviação comercial é tão segura é o facto de ter contornado o sistema de culpabilização e valorizado o expedito reportar de problemas por parte de todos os intervenientes.
  • Contudo, uma das dificuldades a ultrapassar quando se aplica  Systems Thinking prende-se com a perturbação causada pelo conhecimento a posteriori (Hindsight bias). Tendemos a pensar diferente de determinados factos quando sabemos que eles deram azo a um acidente. Por vezes um sinal de alarme não é muito valorizado por um operador porque esse já disparou noutras ocasiões sem grande importância/urgência. A importância do disparo desse alarme num contexto em que posteriormente ocorreu um acidente não deve ser sobrevalorizada sem atender ao histórico de experiências do próprio operador relativamente a esse alarme, nem da ideia de que muitas vezes existem várias tarefas em paralelo a requerer simultaneamente atuação. A reconstituição fiel dos factos e da psicologia inerente a esses factos (urgência, atenção, comunicação) é um exercício necessário para uma eficaz recriação dos momentos pré-acidente. Neste âmbito, partir do princípio de que se estava a proceder normalmente e de boa fé é um ponto importante.
  • Assim, mais do que listar o que se poderia ou deveria ter feito para evitar um acidente, importa perceber o que foi feito e dissecar por que motivo foi feito. Este é o caminho para uma verdadeira aprendizagem sobre a segurança de unidades industriais, tendo como objecto de estudo os acidentes que ocorrem.


Adaptado de: Get To The Root Of Accidents, Nancy Leveson e Sidney Dekker - Chemical Processing 

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